“我也不知道。”钟护士长非常诚实的摇了摇头，然后把孙立恩的手机递了过去，“要不孙主任你直接给柳院长打电话问问吧？”
  孙立恩点了点头，不管柳平川这么着急干啥，从云鹤市传染病院赶到高新区那边最快也得二十分钟。趁着现在这个时间当口问问看究竟出了什么事儿，这样他也能有个心理准备。
  “车到了？”柳平川接通电话之后快言快语道，“你让司机师傅开快点，尽快赶到高新区医院这里来。”
  “我刚从红区出来，正在往楼下走。”孙立恩用肩膀夹着电话，手上拎着夹克衫就往外跑，刚跑两步，他就被钟护士长一把拽住，然后孙立恩的怀里又多了一个普通医用外科口罩。
  “口罩带上。”钟钰叮嘱了一句，然后在孙立恩后背上推了一把，“路上注意安全。”
  打着电话的孙立恩没办法跟护士长说声谢谢，他加快了脚下的步伐，并且用非常狼狈的姿势给自己戴好了口罩。
  “……所以，是什么事儿？”孙立恩在电话里问道，“需不需要我带什么东西过去？”
  “不用带东西，叫你过来是参加会诊。”柳平川稍微冷静了一点后说道，“有个病人，我和宋院长讨论了一下，决定还是让你过来一次参与会诊。”
  “是新冠？病得很重？”孙立恩皱眉问道，他并不觉得自己的诊断“天赋”能够对一名诊断已经明确了的患者有太多帮助。
  “是确诊，但不光是重的问题……”柳平川叹了口气，“这个患者是鹤安医院……的院长。”
  鹤安医院在1月21日当天被通知确定为定点医院，而老旧的院区要在最短时间内完成改造并且开始收治患者。从21日下午四点开始，刘连志就再也没离开过鹤安医院。
  作为院长，出身神经外科的刘连志院长带着全院上下所有医务工作人员和后勤保障人员全力奋战，连续三天不眠不休的高强度工作后，鹤安医院终于在规定时限前完成了病区改造。而带着同事们完成了病区改造后，这位刚过完51岁生日不久，20号才刚刚从感冒中康复的中年人又首先带着医生们，对整个新型冠状病毒确诊感染者的收治病区进行了查房和巡视。
  这是一位和宋文一样，习惯站在第一线，带着自己的同事们努力工作的院长。
  然而就在第一次查房之后的1月25日，刘院长突然出现了胸闷，咳嗽，发热和气喘的现象。指脉氧饱和度下降到88%，在高流量氧气支持下血氧饱和度依然低于93%。
  由于是医生，而且还是定点医院的一院之长，刘连志迅速得到了pcr检测的机会。而这一次检测却让几乎所有人的心里都为之一颤。
  核酸检测结果是阳性。
  有了核酸检测阳性结果，而且静息指脉氧饱和度小于93%。刘连志院长从出现症状起就被划分为了重症患者。
  他被收入到了自己带着同事们紧急改建的隔离病房里，而哪怕是浑身难受乏力，刘院长仍然在努力维持工作状态。他知道自己确诊的第一时间，就马上给所有的同事一一去了电话。并且要求医院的院感办公室介入，对所有和自己有过密切接触的同事进行核酸检测。万幸的是，其他人的核酸检测结果都是阴性。
  在病房里，刘院长的情况开始和其他确诊的重症患者一样先重后轻。但和其他病人不一样的是，他的情况恶化的非常突然。
  2月8日，原本经过了十几天治疗之后，刘连志的情况有了巨大的改善。他已经能够坐在床边处理公务，甚至能够自己拎着暖水瓶去水房打水了。不管是从什么角度来看，刘连志院长的情况在迅速改善，虽然肺部阴影面积依然不小，但至少症状轻多了。
  当时的刘连志自己也觉得他已经快好了。他甚至拒绝了自己妻子来陪护的请求——他的夫人正在云鹤市同德附属医院的高新院区icu当护士长。这段时间，他唯一对妻子发出的请求就是在1月23日当天请妻子送些换洗衣物到鹤安医院来。如果鹤安医院被认定为定点医院，他可能就没法回家了。
  然而2月9日，也就是昨天中午，刘连志的情况突然恶化。他的炎症指标在快速飙升，白介素-6水平已经高到了194pg/ml，而c反应蛋白则有165mg/l。同时，他的血氧饱和度开始快速下降，在每分钟六升的经鼻纯氧的支持下，刘连志的指脉氧水平仅有87%。
  在鹤安医院重症医学科的柳平川马上为刘连志进行了相应处理，激素已经给到了每公斤体重4毫克，但炎症指标仍然下不来——他还出现了心律不齐和高血钾症状。
  刘连志的问题很大，以柳平川的看法，如果想要保住刘连志的性命，那就必须进行ecmo生命支持，并且为他使用包括托珠单抗在内的三联疗法以遏制炎症风暴。
  但是……鹤安医院并没有ecmo。而且刘连志自己也不太配合治疗。不知道是因为缺氧而导致的认知状况变化，还是身为医生的“自我判断”，他一直不愿意接受呼吸机，而是要求使用更多的支气管扩张药剂和止咳排痰药物。
  眼看请款不大对劲的柳平川果断为刘连志用了地西泮进行镇定，然后强行上了正压呼吸机。好歹把他的指脉氧饱和度提高到了91%之后，柳平川马上联系了云鹤卫健委寻求帮助。
  一名一线医生，而且还是定点医院的院长感染……这是一件大事。卫健委的工作人员虽然一个个已经累到脑子都木了，但他们还是能反应过来，治好刘连志的意义有多重大。
  老刘要是平安扛过来，这对所有医务工作人员来说都是个鼓舞。要是老刘有个闪失……一直在第一线死死顶着的工作人员，心里得多难受啊？
  那是一名医生，是一家医院的院长，是几百上千人的主心骨，是一起顶着炮火向前迈进的战友。如果连自己的战友都抢不回来，那我们这些人千里迢迢赶过来是干什么吃的？
  柳平川就是这样的想法。他不是一个容易被自己情绪左右的人，但这一次，柳平川感觉自己脑袋上的颞浅动脉连带着顶支和额支都在突突直跳。无论如何，一定要把老刘给抢回来。
  在云鹤市卫健委工作人员的帮助和协调下，柳平川亲自带队压阵，把这位和自己一样是搞神经外科的同行送到了同德附属医院高新院区。随后，他直接打电话召集了宋安省医疗队专家联席会议里所有人在云鹤的成员。
  接管了同德医院高新区的，是国家队中的国家队。来自包括同协医院在内的首都四家顶级医院和豫南医疗队的护士们在这里主持收治患者。而这个院区同时也成为了整个云鹤医疗水平和医疗力量最顶尖的医院。
  接送孙立恩的车停在高新院区门口的时候，孙立恩久违的感觉自己的腿有些发软。他隔着口罩深吸了一口气，然后大踏步的走入了医院大门——接下来的战斗不可能轻松的起来，而他只希望自己的拼尽全力，能够为那位素未谋面的刘院长抢回一线生机。
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  孙立恩抵达四楼会议室的时候，会议室内的气氛非常凝重。
  “他现在的问题不光是个炎症风暴。”敲着桌子强调问题的光头看上去有点眼熟，孙立恩眯着眼睛辨认了几秒才发现这位果然是个熟人——这是同协急诊的大主任朱敏华。
  朱教授敲着桌子道，“现在的当务之急，一个是把他的循环系统稳下来。循环稳下来了我们才有条件开展后面的治疗。你循环都稳不下来就转头去搞免疫，搞免疫干什么？免疫问题再大，一天也死不了人！”
  “刘连志已经51岁了，他现在这个情况如果有免疫问题，心脑血管的风险都很大。”柳平川和以前的小师弟针锋相对寸土不让，“不是说不搞循环，把免疫稳下来同样也是在稳循环呐！”
  孙立恩悄悄走到了陈天养旁边坐下，他看着投影仪投射在墙上的检查指标数据，以及会议室里液晶电视上的监护仪器数据问道，“现在是什么情况？”
  “正在准备上ecmo，朱敏华和柳平川正在吵架。”陈天养言简意赅道，“老柳要求马上做血浆置换，截断正在发生的炎症风暴。但是朱敏华认为这个操作风险太大，一旦发生透析反应，刘连志的血压可能拉不住。”
  “托珠单抗效果不好？”孙立恩皱眉问道，光看检查指标的白介素-6水平，很难相信刘连志是已经用过托珠单抗的——这种药物是非常高效的白介素-6受体单克隆抗体，按理来说用了哪怕只是一次之后，刘连志的炎症指标也不应该这么高。
  “刚才讨论过了，目前的共识是老刘对托珠单抗的反应不太好，可能是因为导致他出现炎症风暴的主要介导因素不是白介素-6。”陈天养摇了摇头，“但是激素的效果也不好，都用到240毫克了……”
  “也就是说，现在介导炎症风暴的验证物质对糖皮质激素不敏感，同时对托珠单抗没什么效果……”孙立恩皱着眉头想了想问道，“是白介素-2？”
  “检查正在补充明确，不过我们都觉着应该是。”陈天养点了点头道，“所以老柳才要求尽快搞血浆置换。”他叹了口气说道，“我刚刚建议用点赛尼哌试试看，但是他们都不同意。”
  赛尼哌是针对白介素-2受体的单克隆抗体，它的作用其实就和托珠单抗差不多。平常在临床上主要用于肝移植术后的免疫抑制。而陈天养的建议被驳回的理由也很充分——在糖皮质激素已经用到240毫克的当口上使用赛尼哌会极大增加病毒快速增殖的风险。现在糖皮质激素效果不好是因为白介素-2水平过高。但如果使用赛尼哌抑制白介素-2的浓度和作用，糖皮质激素的效果可能会呈指数级上升。这样的后果，是现在的刘连志无法承受的。
  第986章 二选一
  糖皮质激素的半衰期比普通化学药物短，但人体依然需要一些时间来进行代谢。柳平川在抢救的时候使用的激素是泼尼松，这种药物在体内的半衰期大约一小时。
  从鹤安医院转院到同德医院高新园区，现在时间已经过去了一个半小时。刘连志体内的糖皮质激素水平已经下降到了约等于使用了90毫克泼尼松的水平。
  由于体内有高水平的白介素-2，血药浓度约等于静脉滴注90毫克水平泼尼松的效果……对刘连志而言基本等于没有。
  “不管这俩人讨论出了个什么结果，还是要尽快处理。”孙立恩沉默了几秒种后对陈天养说道，“不过……朱敏华怎么跑这儿来了？”
  “他是直接从首都过来的，好像是四号就到了。”陈天养解释道，“同协的重症医学科和急诊科两个大主任都来了，不过重症的大主任现在好像是在红区里。”
  很多医院里急诊和重症其实是“不分家”的。重症医学科的医生们需要到急诊轮转，而急诊医生也需要进入重症医学科病房进修。双方的关系远比其他科室之间更为紧密——这两个科室本质上一样，都是为了治疗紧急的危重症患者而设立。但在具体实施过程中，两个科室各有侧重。
  急诊科偏向处理“急”，而重症医学科偏向处理“重”。而且双方都不管患者具体是什么病——他们什么都管。
  危急重症四个字经常放在一起使用的原因很简单，危症、急症、重症很多时候都是混杂在一起的。对患者都需要进行系统性、全面性的监控和治疗，才有可能把人从阎王爷手里抢回来。
  所以很多医院里，急诊科和重症医学科其实就像是一对孪生兄弟一样，不光两个科室的医生们要互相轮换进修以保持状态，甚至有些时候两边科室的主任和副主任们也要进行岗位轮换。
  但孙立恩之所以能被自家医院的重症医学科“扫地出门”，却也是因为宁远四院的特殊定位。作为大急诊中心，重症医学科和四院急诊科的关系不是那么平衡——急诊科自己的急诊监护病房水平和等级也和人家重症差不多。
  结果就是重症需要经常派自己的科室医生来急诊进修轮转，而急诊则只有负责管理急诊监护病房的医生和主任医师需要去重症进修。
  现在从同协来的重症医学科主任正在红区工作，那相关讨论交给朱敏华进行倒也没什么大问题。不过……孙立恩眨了眨眼，觉着现在的气氛还是有点奇怪。
  柳平川平时脾气挺好的，朱敏华虽然和其他所有搞急诊的医生一样是个急脾气，但人还是不错的。更何况两人还是师兄弟加同事，私交应该相当不错。
  那……这俩人现在就跟急眼了的公鸡一样，这又是个什么情况？
  “好了，咱们就事论事。”宋文明显也感觉到了两个人之间的火药味有些浓，她打断了两人的争论。刚才孙立恩进来的时候，宋文就已经看见了这小子偷偷摸摸的身影，现在用他来转移话题倒是不错，“孙主任，患者情况你看过了吧？”
  “看过了。”孙立恩对于自己会被突然点名这种事情已经习惯了。他不慌不忙的回答道，“但是我还没有见过病人，只看检验结果的话，不太容易整体掌握情况。”
  “进红区的事儿可以等等再说。”宋文并没有阻止孙立恩进红区直接去看刘连志的打算。她很清楚，孙立恩这人业务上水平可以，但代价就是这么一个“习惯”——只看相关检查报告和下级医生的汇报是不够的，他接手的病人一定要亲自看过了才行。“现在的情况是，患者的血氧上不来，而且有炎症风暴。”
  “按照以往的经验，炎症风暴和血氧不足实际上是同一个问题的两面——核心关键都还是新型冠状病毒感染。”孙立恩点了点头，“其实柳院长和朱教授的意见核心关键都一样，无非一个着重于抑制炎症风暴，一个还是要先保循环系统。”
  “搞神外的就不要乱掺和我们内科的工作嘛。”朱敏华嘟囔着，“哪有不管循环系统，先搞血浆置换这么个搞法的？”
  “血浆置换其实是个好办法。”孙立恩看着朱敏华说道，“只不过，它还应该配合一点其他的治疗方案。”
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  孙立恩对于治疗方案的设计是这样的。
  首先，ecmo肯定要上。在上了ecmo的同时，要尽快对刘连志开始进行血浆置换。而这个时候的血浆置换的意义有三，降低血钾、降低血液内的白介素-2水平、保护刘连志的肾脏。
  低血氧对肾脏会有严重影响，孙立恩甚至怀疑刘连志可能已经有了低氧血症引发的急性肾损伤。而血浆置换虽然不像ecmo一样能够快速提高血氧饱和度，但却能够替换掉一部分因为肾脏过滤不充分从而充斥着代谢废物的原血浆。这对治疗的价值是很大的。
  但孙立恩的方案也不仅仅就是柳平川和朱敏华方案的简单缝合怪，他还提出了一个新的治疗方向——在完成血浆置换后，马上为刘连志使用康复者血浆、白芍总苷和磷酸羟氯喹的复合治疗方案。
  “用康复者血浆这个我可以理解，白芍总苷和磷酸羟氯喹是怎么回事？”这下不光是朱敏华，就连柳平川和宋文都表示出了不解。
  “这两个药物本身是免疫调节药物，它们能够在糖皮质激素效果不太好，或者我们无法准确估计糖皮质激素对免疫调节水平的时候起效。”孙立恩解释道，“同时，我们在之前的一个病例中发现，这两种药物可能对新型冠状病毒的复制有一定的阻碍作用。”
  此言一出，整个会议室里一片哗然。宋文急道，“这种事情怎么现在才说？”
  “因为我们没有切实的把握。”孙立恩叹了口气说道，“发现白芍总苷和磷酸羟氯喹可能有效完全就是一个意外。”
  他详细的说了一遍之前在icu里见到的张敏的情况，“我们分析过了她感染后进行治疗的用药，别的用药都是常规治疗，唯独这两个药物是其他新型冠状病毒感染肺炎患者没有用过的。”
  “排除了所有的可能之后，这两个药物的嫌疑就是最大的——但要证实这两种药物可能有抑制病毒复制的作用，还需要更多的临床试验进行证明。”孙立恩认真道，“刘院长自己也符合‘选用除糖皮质激素外免疫抑制药’的条件。我的意见是，既然需要免疫抑制，那就用这两种药物试试看。就算没有抑制病毒复制的效果，它们本身具有的免疫抑制作用也是刘连志所急需的。”
  “这仍然相当于对患者进行未经审批的药物临床试验。”朱敏华首先出言反对，他的态度看起来很纠结，“你要是不说这两种药可能由于一定的病毒复制效果，那我们还能就直接上药试试看……”
  “我总不能说谎。”孙立恩非常诚恳的说道，“这违背了临床伦理，也不符合道德要求。我不可能为了看看这种药到底有没有用，就在不知情的患者身上进行实验。”
  “体外有效先做出来，然后尽快申报临床实验吧。”朱敏华叹了口气，“好在现在各种实验批的都比较快，这两种药又都是临床老药，安全性还是有保障的。等审批下来之后，实在不行就把刘连志当做同情用药的实验对象申报上去看看。”
  “但是我们仍然需要一种和糖皮质激素以及赛尼哌不一样的免疫抑制药物。”柳平川轻咳了一声问道，“这两种药本身都是常见的免疫抑制药物，至少用其中一种应该没问题吧？”
  孙立恩眨了眨眼睛，这是……总而言之要先试一试？
  “你们外科就别瞎掺和了。”朱敏华瞪了一眼柳平川，然后对孙立恩说道，“孙医……孙主任，你觉得……哪种药更适合给刘连志做免疫抑制药物？”他在“免疫抑制”四个字上加重了语气问道，“反正都要用，选一个你觉得合适的吧。”
  整个会议室里一片沉默，而孙立恩也踟蹰了起来。
  白芍总苷和磷酸羟氯喹在张敏的身上表现出了一定的抗病毒作用，但效果不是太强。至少不像是利巴韦林对应偶尔呼吸道合胞病毒（rsv）的作用那么好。
  这可能是因为两种药物之间有相互干扰，也有可能是因为它们本身都没有抗病毒效果，只是两种药物同时服用后产生的代谢产物起到了阻碍病毒复制的作用。
  这毫无疑问是一次豪赌，赌输的代价很可能就是一条性命。
  孙立恩沉默了很久，他的大脑正在全速运转，希望找到一条比较稳妥的路线。但过了一分多钟之后，他仍然没能找到一个能够说服自己的方案。
  “磷酸羟氯喹应用在免疫抑制作用中时，能够减少糖皮质激素的用量。少量糖皮质激素也能达到和大剂量糖皮质激素一样的免疫抑制效果。”孙立恩思来想去，决定从缺点上入手进行分析，“刘连志院长的体内还是有比较高的糖皮质激素水平，使用磷酸羟氯喹有可能导致激素的作用增强……”
  想到这里，孙立恩作出了决定，“完成了血浆置换之后，用白芍总苷。”
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